유영아 학업 장학금  신청자 체크리스트             (1부 제출요망)

「유영아 학업 장학금」

번호	확인사항			체크사항 (‘○’표시)
1	공고문과 참고자료를 충분히 읽고 장학금 신청에 관한 정보를 숙지하였습니까?			확인/미확인
2	서울장학재단 홈페이지에 온라인 기본정보 등록을 완료하였습니까? -온라인 기본신청서 등록과 우편 제출을 모두 완료하여야 서류심사대상이 됨			완료/미완료
3	아래의 신청서류를 빠짐없이 순서대로 준비하여 주시기 바랍니다.			완료/미완료
	필수서류	공통서류	3-1. 온라인 기본정보 신청서 출력본 (수량 : 1부) (서울장학재단 홈페이지 접속→인적사항 입력 완료 후에 출력 가능함)	제출/미제출
			3-2. 신청자 체크리스트 (수량 : 본 용지 출력본 1부)	제출/미제출
			3-3. 신청서식(신청서&자기소개서) (수량 : 4부) ※서울장학재단 홈페이지 지정서식 다운로드	제출/미제출
			3-4. 재학증명서 (1부) - 2017.10.6 이후 발급본 ※2017-2학기 현재 휴학생·1학년·졸업예정자·정규학기 초과자 신청불가 ※2017-2학기 포함 남은 정규학기가 2개 학기 이상일 것	제출/미제출
			3-5. 성적증명서 (1부) - 2017.10.6 이후 발급본 ※직직전학기 대비 직전학기 백분위점수 향상자(성적증명서로 증빙) ※학기별 백분위가 성적증명서에 표시되지 않는 학교는 학적과에 별도발급요청	제출/미제출
		선택서류	3-6-A. 기초생활수급자 (1부) - 2017.8.6 이후 발급 ※신청인 본인이름으로 발급할 경우 : 가족관계증명서 제출하지 않아도 됨 ※본인이 아닌 부모, 형제자매, 배우자 이름으로 발급할 경우: 대상자와 본인이 직계 가족인지 확인을 해야하므로 ‘가족관계증명서’ 제출요망	제출/미제출
			3-6-B. 법정차상위계층 증빙서류 (1부) - 2017.8.6 이후 발급 ※신청인 본인이름으로 발급할 경우 : 가족관계증명서 제출하지 않아도 됨 ※본인이 아닌 부모, 형제자매, 배우자 이름으로 발급할 경우: 대상자와 본인이 직계 가족인지 확인을 해야 하므로 ‘가족관계증명서’ 제출요망
4	증빙서류 발급일자를 확인하였습니까? 재학&성적증명서-2017.10.6 이후 / 경제상황 증빙서류-2017.8.6 이후			확인/미확인
5	체크리스트 ‘3-1번~3-6번’의 미비로 인한 모든 귀책사유는 본인에게 있습니다. 최종적으로 위의 서류가 제대로 구비되었는지 확인하였습니까?			확인/미확인
6	서류제출 순서는 ‘3-1번~3-6번’의 순서에 따라 클립을 사용하여 (없으면 철하지 않아도 됨) 제출하여 주시기 바랍니다. ※클립이 없다면 철하지 않고 우편봉투에 담으셔도 상관없습니다.			확인/미확인

2017년    월    일

작성자             (서명)

※ 다음 페이지에 신청서가 있으므로 출력하여 함께 제출하여 주십시오.

제5기 유영아 학업(學Up)장학금  신 청 서              (4부 제출요망)

온라인 접수번호

※홈페이지 신청을 해야 온라인 접수번호가 부여됨

※신청자체크리스트와 신청서 함께 낼 것

성명

생년월일

학년/학기

(       ) 학년 (      )학기

이메일

전공

복수 / 부전공

본인 휴대폰

보호자

연락처

자  택

휴대폰

경제상황

☐ 기초생활수급자

·수급자증명서에 생계·의료·보장시설 가운데 하나이상 체크된 자

☐ 차상위계층

·수급자증명서에 주거·교육급여 가운데 하나이상 체크된자

·자활근로확인서, 한부모가족보호대상자확인서, 장애연금·수당·장애아동수급자 확인서

차상위계층 확인서, 차상위본인부담경감대상자 증명서 가운데 택1 발급가능한 자

※ 해당자는 주민센터 및 행정기관에서 발급한 증빙서류로 입증을 해야 함(2017.8.6. 이후 발급)

※ 위의 서류가 발급되지 않는 저소득층은 신청대상이 아님

성적

향상도

기입칸

A (직직전학기)	B (직전학기)	현재 재학학기
( )년도 ( )학기	( )년도 ( )학기	2017년도 2학기
백분위 점수 ( )점	백분위 점수 ( )점	현재 재학생만 신청가능 성적증명서 · 재학증명서 2017.10.6.이후 발급본
※평점이 아닌 백분위점수 기록	※평점이 아닌 백분위점수 기록

※ 심사대상 2개 학기는 2017년 2학기 기준 직직전학기에서 직전학기 백분위 향상도

(성적증명서기준)

-A학기는 백분위 75점 이상이어야 함

-A학기에서 B학기로 백분위 점수가 향상된 경우 (예시 : A학기 78점 → B학기 95점)

-단, A학기와 B학기 모두 정규학기로 15학점 이상 이수해야 함 (계절학기는 미인정)

-성적증명서상의 전체학기 백분위 점수도 75점 이상이어야 함

※ 2017-2학기 현재 재학학기 바로 직전학기(B)와 직직전학기(A)만 심사 (최근 두 학기)

-직전학기와 직직전학기가 아닌 학기의 성적향상도를 소급해서 적용하지 않음

※ 다음 페이지에 신청인 서약서와 개인정보 동의서가 있으므로 출력하여 함께 제출하여 주십시오.

장학금 신청인 서약서

• 성적심사 관련

- 장학금 수혜자로 선정되면 2017년도 2학기 종료 후 성적증명서를 장학재단으로 제출하셔야 합니다. 심사 후 백분위 환산점수 80점 미만이면 2회차(2018년도 1학기) 장학금 지급이 중단될 수 있습니다.

해당 내용에 동의하십니까?

☐ 동의함  ☐ 동의하지 않음

• 장학생 프로그램(기부자와의 만남·장학생 간담회·선후배 네트워킹) 참석

- 수혜기간 동안 기부자와의 만남 및 장학생 간담회·선후배 네트워킹이 예정되어 있습니다.

참석에 동의하십니까?                                                     ☐ 동의함  ☐ 동의하지 않음

• 장학수기 작성

- 본 장학금 수혜 종료 후 보다 나은 장학사업 수립 및 후배들을 위한 사례모집을 위해 장학수기를

작성하여 재단으로 제출해야 합니다. 동의하십니까?                     ☐ 동의함  ☐ 동의하지 않음

개인정보 수집․이용 및 제공․조회동의서

1. 개인정보 수집·이용

① 수집 목적

장학생 선발심사, 신청정보 검증, 장학금 지급, 사후관리, 사업홍보, 민원처리, 법령상 의무이행 등

② 수집 항목(필수사항)

성명, 생년월일, 이메일, 전화번호, 학교, 전공, 기타 신청서에 기재하는 사항

③ 보유 및 이용기간

위의 ①수집 목적 달성 시 즉시 파기

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

2. 개인정보 3자 제공

① 제공기관 : 소속학교 및 기타 법령에 의거하여 지원 정보를 필요로 하는 국가행정기관, 지방자치단체, 공공기관 등

② 제공목적 : 장학금 선발심사, 지원정보 검증, 장학금 지급, 사후관리, 사업홍보, 민원처리, 법령상 의무이행 등

③ 제공 항목

성명, 생년월일, 이메일, 전화번호, 학교, 전공, 기타 신청서에 기재하는 사항

3. 수집된 개인정보 파기

지원자가 직접 작성·제출한 개인정보는 재단의 시스템(종이문서의 경우 서류보관함)에 저장되며 재단의 개인정보 수집·이용·제공·조회에서 정한 보유·이용기간이 경과할 경우 개인정보보호법 제21조(개인정보의 파기) 에 따라 파기하며, 방법은 대통령령으로 정한 개인정보의 파기 방법에 따름

① 전자적 파일 형태인 경우 : 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

② 전자적 파일 이외의 기록물, 인쇄물, 서면, 그 밖의 기록매체인 경우 : 파쇄 또는 소각

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 관련 업무 종료일까지 사업 목적을 위하여 보유, 이용됩니다. 단, 지원 종료 후 관계 법령 등의 규정에 의하여 기록, 보존되고 기간이 경과할 경우 ⌜개인정보보호법⌟ 등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.

위와 같이 개인정보의 수집․이용 및 제공․조회에 관한 내용에 동의합니까?

☐ 동의함  ☐ 동의하지 않음

본인은 「제5기 유영아 학업장학금」의 신청인으로서 장학생 선발 및 관리에 개인정보가 활용되는 것에

동의하며 선정된 이후에는 장학생으로서의 의무사항을 충실히 이행할 것을 서약합니다.

2017년   월    일

작성자             (서명)

신 청 서 식  작 성 방 법

1. 신청자 체크리스트

1) 제출수량 : 출력본 1부

2) 유의사항 : 제출일자 및 자필 서명 기재

3) 서류종류 : ‘3-1’~‘3-6’ 제출서류 항목 리스트와 매수를 점검한 후 신청할 것

2. 신 청 서

1) 접수번호 : 온라인 신청 시에 부여된 고유 접수번호 확인 후 정확하게 작성

2) 인적사항 : 합격 통보 및 장학생 관리를 위하여 정확하게 기입

(불확실한 정보입력으로 인한 불이익의 책임은 본인에게 있음)

3) 경제상황 : 기초생활수급자, 차상위계층만 신청가능(증빙서류로 입증)

구분	해당사항	비고
기초생활 수급권자	·수급자증명서 생계·의료·보장시설 가운데 하나이상 체크된자	주민센터 방문 또는 온라인신청은 민원24 (www.minwon.go.kr)
차상위계층	·수급자증명서 주거·교육급여 가운데 하나이상 체크된 자 ·자활근로확인서 ·한부모가족보호대상자확인서 ·장애연금·수당·장애아동수급자확인서 ·차상위계층확인서
	·차상위본인부담경감대상자증명서	국민건강보험공단 (www.nhis.or.kr)

4) 성적향상도 : 직직전학기에서 직전학기 성적이 향상된 경우 (최근 2개학기 향상도)

3. 개인정보 동의서&서약서

① 동의서와 서약서의 내용을 확인 후 각각 신청자 성명 기재 후 자필 서명

② 제출된 서류는 반환하지 않으며 신청서에 기재된 사항이 허위 정보, 잘못된

사실에 의거하여 작성된 내용으로 밝혀질 경우 합격이 취소됨

4. 문의사항

- 이메일 문의 시 1일 이내 답변이 가능 (전화통화 대기 시 이메일 문의가능)

- 서울장학재단 홈페이지 온라인 Q&A 게시판을 적극활용하여 주시기 바랍니다.

•이 메 일 : hissf01@hissf.or.kr

•홈페이지 : www.hissf.or.kr

•연 락 처 : 070-8667-3854 (070-8667-3511, 3512)