엡손글로벌리더장학금 신청자 체크리스트                1부 제출

2016년 엡손글로벌리더장학금(대학생)

www.hissf.or.kr

번호	확인사항	확인여부 (O, X)
1	공고문과 참고자료를 충분히 읽고 장학금 신청에 관한 정보를 숙지하였습니까?
2	재단 홈페이지에 온라인 기본정보 등록을 완료하였습니까? 온라인 기본신청서 등록과 우편 제출을 모두 완료하여야 심사자격을 갖춤
3	아래의 신청서류를 빠짐없이 순서대로 준비하였습니까?
	3-1. 신청자 체크리스트 (본 용지 1부)
	3-2. 온라인 기본정보 신청서 출력본 (1부)
	3-3. 교환학생 파견 확인서 및 대학교 서약서 (3부씩) 대학 교환학생 프로그램 담당자 2개 항목 동의 서명 필수
	3-4. 자기소개서 (3부씩) 신청인 2개 항목 동의 및 서명 필수
	3-5. 재학(재적/휴학)증명서 (1부)
	3-6. 성적증명서 (1부) 전체 학기 백분위 성적 환산 필수
	3-7. 가족관계증명서 (1부) 미혼신청자 : 부모 명의 발급, 기혼신청자 : 본인 or 배우자 명의 발급
	3-8. 가정환경 증빙서류 (1부) ✰ 참고자료 2. ‘가정환경 증빙서류 구비방법’ 참조 (서류미비시 심사대상 제외) Ⓐ 수급자, Ⓑ 법정차상위 : 자격 확인 가능한 해당 서류 1개만 제출 Ⓒ 그외가정 - 건강보험 자격 확인서류(건강보험증 또는 자격득실확인서) - 건강보험료 확인서류(부, 모 중 건강보험 가입자(세대주)의 건강보험료납입확인서 또는 월별 납부고지서(16년 2~4월분))
4	모든 서류는 모두 16년 1월 1일 이후 발급 서류임을 확인하였습니까?
5	서류 제출 완료 후 3번의 서류 구비 미비로 인한 모든 귀책 사유는 본인에게 있습니다. 위의 서류가 제대로 구비되었는지 확인하였습니까?
6	3번의 제출서류는 3의 순서에 따라 클립을 사용하여 제출하여 주시기 바랍니다. 서류제출시 스테이플러 사용을 최소화하여 주시기 바랍니다.

2016년   월    일

작성자             (서명)

엡손글로벌리더 장학금 자 기 소 개 서 (대학생용)  3부 제출 (1부 3매 이내)

접수번호		[글자크기 : 12, 글자체 : 굴림, 글자간격 : 160%]
성 명		파견대학	대학명 : 국가명 :
1. 본인이 교환학생(방문학생)에 반드시 참가해야하는 이유와 파견기간 중의 학업 계획을 작성하여 주시기 바랍니다. (700자 내외)
2. 서울장학재단의 ‘글로벌 특파원’으로서 교환학생 기간 중 교환학생을 준비하는 국내 학생 또는 파견 지역의 사람들과 공유하고 싶은 내용이나 교환학생 기간 중 특별히 현지에서 실천하고자 하는 목표 (3가지 이내)를 작성하고 이것이 자신이 글로벌 리더로서 성장하는 데에 어떠한 의미가 있는지 기술하여 주십시오. (1000자 내외)
3. 본인이 엡손글로벌리더장학생으로 선정되어야 하는 이유를 작성하여 주시기 바랍니다. (700자 내외)
장학금 신청인 서약서
1. 장학생 활동 참여의 의무 - 장학생 선정 후 1년 동안 장학생 활동(장학증서수여식, 글로벌 특파원 활동, 귀국보고서 작성 등)에 반드시 참여해야 합니다. 해당 내용에 동의합니까? ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음 2. 학업 이행의 의무 - 장학생 선정 후 16년 2학기 교환학생을 취소하거나 17년 1학기 국내 소속 대학 미복학, 학업중단(휴학, 제적, 졸업 등)의 사실이 확인될 경우 장학금이 지급되지 않을 수 있습니다. 해당 내용에 동의합니까? ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음

본인은 「엡손글로벌리더장학금」의 신청인으로서 위의 신청서 작성 내용이 사실과 다름없음을 확인하고 선정된 이후에는 장학생으로서의 의무사항을 충실히 이행할 것을 서약합니다.

2016년   월    일

작성자             (서명)

엡손글로벌리더장학금 교환학생 파견확인서 [대학교 확인용] 1부 제출

✓ 파견구분	□ 교환학생 □ 방문학생			※본 장학금은 2016년 2학기 교환학생 파견 대상자 (1개 학기에 한함)를 지원하는 장학금임 ※신청인은 소속 대학 내 교환학생 프로그램 담당부서 담당자에게 직접 의뢰 후 신청서 제출시 일괄 제출
	□ 교환학생 파견 확정 □ 교환학생 파견 미확정 - 진행단계 : ※ 교내 선발 진행 중이거나 파견은 확정되었으나 파견기간/대학이 미확정인 경우 세부 사항 작성 - 확정일 : 2016년 월 일(예정 : 재단에서 추후 확인)
✓ 신청학생 기본정보
성명			생년월일
대학교			학번
✓ 파견기관
국가			도시
파견 대학교 (국/영문)	영문명		교환학생 파견기간 (또는 출입국예정일)	2016 년 월 일 ~ 201 년 월 일
	국문명
✓ 교환학생 대상 장학금 수혜 여부 (신청마감일(5.18) 기준 작성) ※ 교환학생 지원 목적의 교외 장학금 중복수혜 제한				□ 장학금 수혜 확정 - 장학금 구분 : □ 교내 □ 교외 □ 해당사항 없음
✓ 대학교 작성자 정보
성명			소속 부서/직책
연락처 (직통번호)			이메일

대학교 서약서

대학교의 신청인 정보 제공에 따른 신의성실의 의무

- 신청인이 교환학생(방문학생)으로 파견이 확정(예정)되었음을 확인하며, 위에 기재한 사항이 모두 사실임을 확인합니다.

☐ 동의함  ☐ 동의하지 않음

- 위의 작성한 내용이 변경 또는 파견 사실이 취소(중단), 신청인의 교환학생 장학금을 이중수혜 사실이 확인되는 경우 지체없이 재단으로 통보하겠습니다.

☐ 동의함  ☐ 동의하지 않음

2016년   월    일

작성자             (서명)

세 부 작 성 방 법

1. 신청자 체크리스트 (1부)

(1) 각 항목별 확인사항을 확인하고 확인 여부란에 O, X 표기

(2) 체크리스트 3의 순서에 따라 서류를 구비하고 서명한 후 우편 발송

(3) 서류 미비에 따른 귀책사유는 본인에게 있으므로 체크리스트를 통해 구비서류 확인

2. 자기소개서 (3페이지 이내 작성) (3부씩)

(1) 접수번호 : 온라인 기본정보 신청서 입력 후 마이페이지 ‘장학금 신청내역’에서 확인 가능

(2) 파견대학(국가) : 교환학생 파견이 확정된 대학명(국가) 작성

(3) 교환학생 참가 이유 및 계획 (700자 내외)

- 교환학생 참가 이유, 학업 계획 등을 구체적으로 작성(서술형)

(4) 글로벌 특파원 활동계획 (1,000자 내외)

- 교환학생 기간 중 활동 계획 및 교환학생의 경험을 우리 사회(또는 국제사회)와 함께 나누고자 특별히 성취하고 싶은 3가지 이내의 목표와 실행계획, 이것이 자신에게 있어서 갖는 의미 등 작성

(3) 장학금 신청이유  (1,000자 내외)

- 장학금 신청목적, 장학금을 받아야 하는 이유 등을 구체적으로 작성(서술형)

(5) 신청인 서약서

- 신청인 서약서 내용 확인 후 동의 여부를 해당 네모 박스에 체크

- 각 해당사항에 대한 동의는 거부할 수 있으나 미동의 또는 체크를 하지 않은 경우 장학금 신청, 선정, 지급에 불이익을 받을 수 있음

- 신청일자와 성명을 작성 후 자필 서명 (또는 도장)

2. 교환학생 파견 확인서 (1부)

(1) 확인서 작성자 : 교환학생 파견 담당부서 관계자(교환학생 프로그램을 주관하는 교내 부서)

(2) 파견구분

- 교환학생 / 방문학생을 구분하여 체크

- 신청인의 해당 대학 파견 확정 여부를 작성하며 현재 진행 중인 경우에는 세부 사유와 최종 파견 확정 예정일 작성

(3) 신청학생 기본정보 : 신청인 확인을 위한 기본정보 작성

(4) 파견기관 : 최종 교환학생으로 파견이 확정된 기관 및 기간 등 작성

- 파견대학교 : 영문명은 필수, 현지어 작성이 어려운 경우 국문 작성 가능

- 파견기간 : 대학에서 확정된 파견기간(또는 출입국 예정 기간) 작성

(5) 장학금 이중수혜 여부

- 신청 마감일(5.18) 기준 교환학생 지원을 목적으로 하는 장학금 수혜 여부 체크

- 교환학생 지원성 교외 장학금 중복 수혜로 체크될 경우, 수혜 금액과 무관하게 심사 결격 처리함

(6) 대학교 작성자 정보 : 교환학생 파견 담당부서 관계자로 재단과 연락 가능한 정보 작성

(7) 대학교 서약서

- 장학생 선발을 위한 신의성실의 의무사항을 확인 후 동의 여부를 해당 네모 박스에 체크

- 작성일자와 성명을 작성 후 자필 서명 (또는 도장)