<붙임 2>

지역사회기여 장학생 신청서

사 진		성 명			성 별		남□ 여□				생년월일
		학교명					학부(과)/학년
		성 적	(4.3/4.5), %				이메일
		휴대전화			비상연락처									관 계
		은행명			계좌번호
주 소	집
	학교
활동가능 과목		※ 모두 기재
활동가능 기간		활동가능 횟수			활동가능 요일( 월□ 화□ 수□ 목□ 금□ 토□ )
		주 회, 매회 시간			시간		( )시~( )시					( )시~( )시
		※ 활동 가능한 요일 및 시간 모두 기재(주1회, 1시간이상 필수)
활동희망 기관		구 분		기관명						과 목
		1지망
		2지망
		3지망
· 활동 기관 명단 참고하여 작성 · 기관배치시 참고 사항일뿐, 희망기관으로 배치되지 않을 수 있음 · 배치 후 활동기관과 협의하여 일정 조정 가능
비대면 학습지도 참여 경험						□ 있음 □ 없음
참여기간						활동내용
본인은 중도 포기(교환학생,실습,인턴,연수,입대,취업 등)없이 성실히 활동할 것을 맹세하며, 건강 상의 이유를 제외한 개인사유로 활동을 중도 포기할 경우 이에 상응하는 조치에 이의제기 없이 따를 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의안함 □
본인은 재단법인 은평구민장학재단 지역사회기여 장학생 선발을 신청하며, 위의 내용은 사실과 다 르지 않음을 확인 합니다. 20 년 월 일 신청자 (서명/인) 재단법인 은평구민장학재단 이사장 귀하

자 기 소 개 서

1. 지원의 동기 및 성격의 장단점 등을 포함하여 자기소개를 해주시기 바랍니다.
2. 지역사회기여 장학생 활동을 통해 성취하고자 하는 목표가 있다면 말씀해 주세요.
3. 앞으로의 활동계획(다짐 등)을 말씀해 주세요.
봉사활동 및 멘토링 활동 경 력 (주요사항만 기재)	활동 기간	활동 기관명	활동 내용
	-
	-
	-

<붙임 3>

개인정보 수집·이용·제공 및 제회 동의서

개인정보의 수집·이용 동의서

■ 수집 및 이용 목적

장학금 선발심사, 지원정보 검증, 장학금 지급, 장학생 사후관리, 사업홍보, 민원처리, 법령상

의무이행 등

■ 개인정보 수집항목

- 개인식별 정보 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, 학교관련, 사진 등 교유 식별정보,

자기소개서에 지원자가 기재하는 사항

- 재단장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 : 학교성적, 학사정보, 봉사 및 활동경력, 계좌    번호, 활동사진 등

■ 개인정보 제3자 제공동의

- 개인정보 제공받는 자 : 은평구지역아동센터연합회, 연계지역아동센터, 학교밖청소년지원센터 등

- 제공받는 개인정보의 이용범위 : 성명, 연락처, 학교(전공) 등

■ 보유 및 이용 기간

본 동의서의 효력은 본 동의가 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며 수집일로부터 해당 장

학사업 종료일까지(준영구)입니다. 단, 사업종료 후에도 장학생 사후관리, 민원처리, 법령상 의

무이행, 홍보자료 관련 이용 등 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다.

(재)은평구민장학재단은 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에

게 제공하고자 하는 경우에 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「신용정보의

이용 및 보호에 관한 법률」 제32조, 제33조, 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 장학사업 수행과 장학생 선발 등에 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용

및 제공·조회하는 것에 동의합니다.

동의함 □   동의안함 □

장학금 신청인 서약서

□ 장학생 활동 참여의 의무

장학생 선정 후 재단에서 주관하는 행사(장학증서 수여식)에 참여하는 것에 동의합니다.

동의함 □   동의안함 □

본인은 『(재)은평구민장학재단 지역사회기여 장학생』의 신청인으로서 위의 서약서 및 동의서에

동의하지 않을 경우 장학생으로 선발되지 않을 수 있음을 확인하며 선정된 이후에는 장학생으로

서의 의무사항을 충실히 이행할 것을 서약합니다.

20    년     월     일

성   명               (서명/인)

재단법인 은평구민장학재단 이사장 귀하