우양재단 청년밥상 서류지원 신청서

소    속 :

성    명 :

증빙 서류는 선정 발표 후 선발 대상에게만 증빙 서류 제출 요청

※ 선발 이후에 서류 제출 기한 내 미제출 시 탈락

증빙 서류 안내 : 주민등록등본, 재학증명서, 신분증 사본, 통장 사본, 통장과 연결된 체크카드 사본, 가족관계증명서, 가정경제형편증명서류(수급자증명서, 차상위증명서, 한부모가족증명서, 학자금지원구간확인서) 자립준비청년증명서류(보호종료확인서)

1. 기본정보
성 명				생년월일					나이(만)					성별
연 락 처				e-mail
주 소 (주민등록상)
학 교 명									학과
학년/학기 (22년 09월 기준)				입학일자			년 월
계좌정보 (지원금 받을 통장 계좌)	은행명
	계좌번호
	예금주
경제상황	□ 수급자 (□ 생계급여 □ 의료급여 종 □ 주거급여 □ 교육급여 □ 조건부수급) □ 차상위 □ 한부모가정 □ 자립준비청년(보호종료청년) □ 기타 (장학재단 분위)
가족관계	관계	성명	성별		나이	동거여부		직업		월평균소득			건강상태		종교
신청서의 아래 내용에 대하여 동의를 거부할 수 있으며 거부 시 사업 신청이 제한됩니다. -제공받는 자 : 사회복지법인 우양, 재단법인 우양 -제공목적 : 청년밥상에 관련 지원 대상자 정보 이용 및 활용 -제공항목 : 개인정보 -제공기간 : 이용 목적을 달성할 때까지(최대 2년) □ 동의 □ 미동의
2. 지원동기
지원경로	※ 청년밥상 사업을 알게 된 경로를 적어주세요 :
타 단체 지원금 수혜 경험	※ 최근 2년 이내 다른 NGO나 기관, 지자체 등에서 식비 또는 청년 지원금을 받은 경험이 있는 경우 작성 :
학기 중 식생활 관련	■ 본인의 월 평균 식비 사용금액 :
	■ 본인의 한 끼 평균 식사비용 :
	■ 하루 평균 식사 횟수 :
	■ 평상시 끼니를 해결하는 방법 :
지원의 필요성	※ 식비 지원의 필요성 및 가정환경, 경제적 상황 등을 최대한 자세하게 기록
이 지원을 통해서 어떤 좋은 변화를 예상하는지 작성

3. 월별 식사 계획

청년밥상 지원금 사용 필수 가이드

장보기 : 매월 1회 반찬 만들어 먹기

: 매월 1회 요리를 만들어 지인들과 같이 먹기

: 편의점 매월 최대 2만원 까지 사용. 그 이상은 사용 제한

배달 : 매월 최대 6만원까지 사용. 그 이상은 사용 제한

식당 : 일반식당, 학교식당 사용. 단, 카페 사용 불가

※ 반드시 지원금 전액 소진

월	3개월 간 40만원으로 건강하게 식사하기 계획		비고
9월	장보기	①구매 계획 작성 : 횟수, 품목 등 기재와 이 계획이 본인에게 건강한 식사가 될 것이라는 기대효과 작성 ② 계획 지출 비용 기재	반찬 만들기와 요리 만들기는 추후 후기는 결과보고 시 기재 요청
	배달	①구매 계획 작성 : 횟수, 품목 등 기재와 이 계획이 본인에게 건강한 식사가 될 것이라는 기대효과 작성 ② 계획 지출 비용 기재
	식당	①구매 계획 작성 : 횟수, 품목 등 기재와 이 계획이 본인에게 건강한 식사가 될 것이라는 기대효과 작성 ② 계획 지출 비용 기재
10월	장보기	①구매 계획 작성 : 횟수, 품목 등 기재와 이 계획이 본인에게 건강한 식사가 될 것이라는 기대효과 작성 ② 계획 지출 비용 기재
	배달
	식당
11월	장보기
	배달
	식당