표지		장학금 신청서류 체크리스트

성 명		생년월일		소 속

구분	신청서류	서식	체크사항 (“O” 표시)
①	지원신청서	[서식 1]	예	아니오
②	자기소개 및 진로계획서	[서식 2]
③	개인정보 제공 동의서	[서식 3]
④	주민등록등본 *공고일 이후 발급분/주소변동이력 전체
⑤	수상실적 증명서 *최근 3년간	[서식 4-1]
⑥	작품활동 실적 증명서 *최근 3년간 실적	[서식 4-2]
⑦	본인 제작(실연) 작품 *최근 3년간 실적/ 용량: 2GB 이내
⑧	작품해설 *자유양식	[서식 5]
⑨	경제상황 증빙서류 ( )
⑩	가족관계증명서 *해당자만 제출/ 공고일 이후 발급분
⑪	추천서	[서식 6]
⑫	재학증명서 *재학생 또는 휴학생/ 공고일 이후 발급분
⑬	성적증명서 *재학생 또는 휴학생/ 공고일 이후 발급분
⑭	기타 활동 및 실력 증빙 서류 *자유양식
확인 사항	서류 미비로 인한 귀책 사유는 본인에게 있습니다. 최종적으로 위의 서류가 제대로 구비되었는지 확인하였습니까?
	기본서류와 첨부서류를 한 개의 파일로 압축해 주십시오. 메일 제목 및 압축 파일명은 <파운드1기_홍길동>으로 명시하였습니까?

서식 1		문화예술 장학생 지원서

1. 인적사항
지원장르	예시1: 미술(서양화) 예시2: 음악(피아노)	전공여부	□ 전공자 □ 전공 희망자
성 명		성 별	□ 남 □ 여
생년월일		연 락 처	(휴대전화)
현 주 소		이 메 일
보호자성명		보호자연락처	(휴대전화) (이 메 일)
우대가점	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가정 □ 다문화가정 □ 장애인 □ 아동복지시설 입소자 □ 기타( )

※ 해당되는 내용에 체크(√)해 주십시오.

2. 출신학교
학교명(소재지)	학과명	입학/졸업	비고
OO 중학교(광주)		2017. 03 ~ 2019. 02	졸업
OO 고등학교(광주)		2019. 03 ~ 2021. 02	졸업
OO 대학교(서울)		2021. 03 ~ 재학 중	재학

3. 수상실적
* 국제대회, 국내대회, 각종 공모전 등 최근 3년내 개최된 대회의 수상 실적을 기입해 주십시오. * 상장, 수상증명서 등 증빙 가능한 수상 실적만 기재해 주십시오. * 학원연합회, 동아리단위 대회, 학교상장 등 소규모 대회 수상실적 제외
대회명	수상순위	수상일자	주최기관

4. 작품활동 실적
* 공연/전시 등 해당 문화예술 분야와 관련한 각종 작품 활동 내용을 기입해 주십시오. (최근 3년내) * 작품 브로슈어, 공연/전시 계약서 등 증빙 가능한 작품 실적만 기재
작품명	일시/장소	작품 소개 및 활동 내용	주최기관

4. 기타 경험 및 활동 내용
* 수상 및 작품활동 외 기타 경험 혹은 활동 내용을 기입해 주십시오. * 동아리/동호회, 팀프로젝트, 연구회, 자원봉사, 재능기부 등
활동명	활동기간	활동내용 및 역할	소속/조직

상기 기재한 사항 및 모든 서류는 사실임을 확인하며, 귀 재단의 선발지침을 준수하고 2022년도 장학생으로 선발되고자 소정의 서류를 첨부하여 신청합니다.

년      월       일

신청인(학생)                   (서명 또는 인)

보  호  자                    (서명 또는 인)

재단법인 광주시문화재단 이사장 귀하

서식 2		자기소개 및 진로계획서

성 명		생년월일		소 속

1. 자신에 대해 자유롭게 소개해주세요. (자신이 문화예술장학생으로 선발되어야 하는 이유, 해당 예술분야의 전공을 선택한 이유 등)

※ 작성방법

1) 작성서식: 맑은고딕 11P, 줄간격 160%

2) 분량: 총 3페이지 이내로 작성

2. 전공 역량 개발을 위해 노력한 활동을 작성하여 주세요.

3. 상기 (2)번에서 작성한 활동 중 가장 의미 있었던 내용 1개를 선택하여 그 경험을 구체적으로 작성하여 주세요.

4. 해당 예술 분야와 관련한 자신의 목표 및 장래희망, 그 목표를 설정하게 된 동기 및 이유를 작성하여 주세요.

5. 목표를 달성하기 위한 학업계획 및 중장기 실행 계획을 작성하여 주세요. (학교 재학 기간 및 졸업 후 추진 계획 작성)

6. 향후 사회(국가 또는 지역)에 어떻게 기여할지 등에 대해 기술해주세요. (자신의 재능 및 전공을 활용한 선순환 활동 등)

재단법인 광주시문화재단 이사장 귀하

서식 3		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서

광주시문화재단(이하 “재단”이라 한다)은 이용자의 개인정보보호를 중요시하며, 「개인정보 보호법」을 준수하고 있습니다. 재단 문화예술 장학생 선발 및 관련사업 지원과 서비스를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집․이용 내역(필수사항)

수집항목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 소속 및 출신학교, 수상 및 활동 실적, 보호자 성명 및 연락처 등	장학생 선발 및 관련 사업 지원과 서비스	5년 또는 파기요청 시

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 장학생 지원·선정·지급에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의함 □ / 동의하지 않음 □ )

■ [법정대리인 동의서] 참가자가 만 14세 미만일 경우 필히 작성

법정대리인 성명	법정대리인과의 관계	법정대리인 연락처
(서명 또는 인)

※ 개인정보보호법 제22조에 따라 만14세 미만의 아동으로부터 개인정보 수집동의를 받으려면 보호자(법정대리인)의 동의를 받아야 합니다. 법정대리인의 개인정보는 만14세 미만의 아동과의 관계를 확인하는 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

☞ 본인은 미성년자의 법정대리인으로 2022년 광주시문화재단 문화예술 장학사업에 필요한 개인정보 수집·이용에 동의합니다.  ( 동의함 □ / 동의하지 않음 □ )

■ 민감정보 수집·이용 내역 (동의거부 가능)

수집항목	수집목적	보유기간
경제상황 증명서(저소득층, 한부모가정, 다문화가정 등), 장애여부 등	장학생 선발 가점 부여	5년 또는 파기요청 시

※ 위의 민감정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 장학생 선발을 위한 가점이 적용되지 않습니다.

☞ 위와 같이 민감정보 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의함 □ / 동의하지 않음 □ )

■ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
재단법인 광주시문화재단 장학사업에 관련한 지원 서비스 제공과 관련된 자	선발절차 진행, 제출자료 검증	성명, 생년월일, 증빙서류 정보	정보제공 목적 달성 후 파기

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우  장학생 지원·선정·지급에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? ( 동의함 □ / 동의하지 않음 □ )

년       월       일

본      인 :               (서명 또는 인)

서식 4-1		수상 실적 확인서

【대상자 정보】

성 명		생년월일		소 속

【대회 내용】

구분	내용	비고
대 회 명
일 시
장 소
대회분야
수상순위
주 최

※ 주최 측에서 발급한 상장 등 수상실적 증빙서류가 없을 경우 작성하시기 바랍니다.

※ 위 작성한 내용이 사실과 다를 경우, 장학생 선발에 불이익을 받을 수 있으니 신중히         작성하시기 바랍니다.

해당 대상자는 상기와 같이 입상 하였음을 확인하여 드립니다.

2022 년      월       일

기 관 명                          (서명 또는 인)

재단법인 광주시문화재단 이사장 귀하

서식 4-2		작품 활동 실적 확인서

【대상자 정보】

성 명		생년월일		소 속

【작품활동 내용】

구분	내용	비고
공연(전시)명
일 시
장 소
공연(전시)분야
작품 소개
주 최

※ 주최 측에서 발행한 작품 브로슈어, 공연/전시 계약서 등 작품활동 실적 증빙서류가 없을 경우 작성하시기 바랍니다.

※ 위 작성한 내용이 사실과 다를 경우, 장학생 선발에 불이익을 받을 수 있으니 신중히         작성하시기 바랍니다.

해당 대상자는 상기와 같이 작품 활동에 참여하였음을 확인하여 드립니다.

2022 년      월       일

기 관 명                          (서명 또는 인)

재단법인 광주시문화재단 이사장 귀하

서식 5		작품해설

성 명		생년월일		소 속

※ 작성요령

제출한 본인 실연 및 제작 작품 관련하여 자유롭게 설명해 주시기 바랍니다.

재단법인 광주시문화재단 이사장 귀하

서식 6		광주시문화재단 문화예술 장학생 추천서

【피추천인 정보】

성 명		생년월일		소 속

【추천인 정보】

추천인 성명		지원자와의 관계
소 속		연 락 처	(직통번호) (휴대전화) (이메일)
직 위
※ 작성요령 지원자 추천 동기 및 학습 태도와 생활 태도에 대해 자유롭게 기술해 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 제공 동의서

- 아래의 내용을 읽은 후 해당란에 ☑ 으로 체크하여 주십시오

- 개인정보 수집 및 제공에 동의하지 않을 경우 심사가 진행되지 않을 수 있으므로 유의하시기 바랍니다.

광주시문화재단은 장학생 추천을 위하여 추천인의 개인 정보를 수집합니다.

아래의 항목을 확인하신 후 정보 제공에 동의 여부를 체크하여 제출하여 주시기 바랍니다.

‣ 개인정보 수집 목적 : 장학금 신청

‣ 개인정보 수집 항목 : 성명, 소속, 직위, 연락처, 이메일

☐ 예. 동의합니다.           ☐ 아니오. 동의하지 않습니다.

위의 추천서 작성 내용이 사실과 다름 없음을 확인하고 추천서를 제출합니다.

년      월       일

추 천 인                       (서명 또는 인)

재단법인 광주시문화재단 이사장 귀하