지역사회기여 장학생 지원 신청서
사진	성 명			성 별		생년월일
	대학교명	대학교 학과(학부) 학년
	학교성적	평 점 : ※최근 1년간 평균 점수 기입
	휴대전화			이 메 일
	은 행 명			계좌번호
주소
비상연락처				관계
비대면 학습지도 참여 경험	□ 유 (활동내용: / 참여 시기: ) □ 무
활동가능 과목	(※모두 기재)
활동가능 시간	활동 가능 횟수			활동 가능 요일(시간)
	주( )회, 매회( )시간 ※ 주 1회, 1시간 이상 필수			•평 일: ( )시 ~ ( )시 •토요일: ( )시 ~ ( )시
	※ 활동 가능한 요일 및 시간 모두 기재
활동 희망 기관 (※‘활동 기관 명단’ 참고)	구 분		희망 기관명	희망 과목
	1지망
	2지망
	3지망
	※ 기관배치시 참고사항일뿐, 희망기관으로 배치되지 않을 수 있음. ※ 배치 후 활동기관과 협의하여 일정 조정 가능.
동 의 사 항	본인은 중도 포기(교환학생,실습,인턴,연수,입대,취업 등)없이 성실히 활동할 것을 맹세하며, 건강상의 이유를 제외한 개인사유로 활동을 중도포기할 경우 이에 상응 하는 조치에 이의제기 없이 따를 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
	본인은 (재)은평구민장학재단 지역사회기여 장학생 선발을 신청하며, 위의 내용은 사실과 다르지 않음을 확인합니다. 2022년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 재단법인 은평구민장학재단 이사장 귀하

지역사회기여 장학생 지원자 자기소개서
1. 지원의 동기 및 성격의 장단점 등을 포함하여 자기소개를 해주시기 바랍니다.
2. 지역사회기여 장학생 활동을 통해 성취하고자 하는 목표가 있다면 말씀해 주세요.
3. 앞으로의 활동계획(다짐 등)을 말씀해 주세요.
봉사활동 및 멘토링 활동 경 력 (※주요사항만 기재)	활동기간	활동 기관명	활동 내용
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개인정보 제공 동의서

【 수집하는 개인정보의 항목 】

○ 은평구민장학재단은 지역사회기여 장학생 운영을 위해 프로그램 신청 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 필수 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 학력, 봉사 및 활동경력, 계좌번호

【 개인정보 제3자 제공동의 】

○ 개인정보 제공받는 자

- 은평구지역아동센터연합회, 연계 지역아동센터, 학교밖청소년지원센터

○  제공받는 개인정보의 이용범위

- 장학생 성명, 연락처, 대학교(전공)

【 개인정보 수집 목적 】

○ 다음과 같은 목적으로 개인정보를 수집합니다.

- 지역사회기여 장학생 선발 및 활동

【 활동사진 이용동의 】

○ 지역사회기여 장학생 활동사진을 홈페이지 게재 및 기타 홍보 관련 자료에 이용되는 것에 대해 동의합니다.

【 개인정보 보유 기간 】

○ 기관운영 기간 중 보존될 수 있습니다.

【 동의하지 않을 권리 및 부동의시 불이익 】

○ 개인정보 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 지역사회기여

장학생 선발에 접수할 수 없습니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의                    □ 동의함        □ 동의하지 않음

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년        월        일

성명 :                        (서명 또는 인)

재단법인 은평구민장학재단 이사장 귀하