No.

장학금 수혜 지원서

1. 신청인 인적사항(* 필수정보)

*성 명		*생년월일
*E-mail		*성별	남 / 녀
*핸드폰 번호	- - -	자택 연락처	( ) - -
*주 소
*본 적	본적이 강동면인 경우에만 기재

2. 출신학교(필수)

졸 업 일 자	출 신 학 교	비 고
년 월	초등학교 졸업
년 월	중 학 교 졸업
년 월	고등학교 졸업

3. 대학교 사항(필수)

학교명	학과	학년	재학여부	전학년 평균학점
대학교			입학,재학,복학예정	/ (만점)
				/ (만점)

본인은 귀 장학회의 장학금 수혜를 위하여 지원서를 제출합니다.

년       월       일

신청인     성  명                           ㊞

※ 별첨 : 자기소개서(자유양식), 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서,
주민등록등본, 재학증명서(신입생은 합격통지서), 성적증명서, 가족관계증명서(해당시),

통장 사본(선발시), 재산세 납세증명서(해당시), 건강보험료 납부실적 증명서(해당시)

【개인정보 수집 • 이용 및 제3자 제공 동의서】

(재)동암장학회(이하 “장학회”라 함)는 개인정보 보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의를 받고자 하며, 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 받지 않은 채로 본 장학회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로 이용되거나 또는 제3자에게 제공되지 않습니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의서

가. 개인정보의 수집․이용 목적 : (재)동암장학회 장학금 선발심사, 지원정보 검증, 이중지원 방지, 장학금 지급, 장학생 사후관리,
민원처리, 법령상 의무이행 등

나. 수집하는 개인정보의 항목

- 필수정보 :

1) 신청인 인적사항 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처(E-mail, 핸드폰, 자택), 주소, 본적(해당시)

2) 출신학교 정보 : 졸업일자, 출신학교

3) 대학교 정보 : 학교, 학년, 학과, 학점

4) 기타 별첨 정보 : 자기소개서․성정증명서․가족관계증명서 사항, 재산세․건강보험 납부에 관한 사항, 계좌번호(선발시)

- 선택정보 : 자택 전화번호

다. 개인정보의 보유·이용 기간 : 탈락자는 해당학기 종료시까지, 선발자는 5년 까지

라. 장학금 신청 학생은 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 필수정보에 대해 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 장학회에서 수행하는 장학생 선발 대상에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

필수정보	동의함	□	동의하지 않음	□
선택정보	동의함	□	동의하지 않음	□

2. 개인정보 제3자 제공 동의

가. 개인정보의 수집․이용 목적 : (재)동암장학회 장학금 선발심사, 지원정보 검증, 이중지원 방지, 장학금 지급, 장학생 사후관리, 민원처리, 법령상 의무이행 등

나. 개인정보를 제공 받는자 : 대학 학자금 지급 시스템을 관리하는 한국장학재단 및 본인의 소속 학교,
장학회를 관리하는 울산광역시교육청, 장학생의 모임인 도음회, 세무업무 관련 국세청

다. 제공받는 개인정보의 항목

1) 신청인 인적사항 : 성명, 생년월일, 연락처

2) 대학교 정보 : 학교, 학년, 학과

3) 기타 별첨 정보 : 주민등록번호(국세청, 한국장학재단만 해당)

라. 개인정보의 보유·이용 기간 : 5년까지 (선발자 해당)

마. 장학금 신청 학생은 정보주체로서 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 장학회에서 수행하는 장학생 선발 대상에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

필수정보	동의함	□	동의하지 않음	□

□ 주민등록번호 수집·이용 근거 : 한국장학재단 설립등에 관한 법률 제50조 2항, 제50조의2 1항

본인은 위 필수정보 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있다는 설명을 받았으며, 본인이  동의하지 않을 본 장학회가 처리제공하는 일부 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다.

본인은 필수정보 및 제3자 제공에 대한 설명을 들었습니다.	본인 성명 기재

본인은 본 장학금 신청서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 동의서에 기재된

본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

년      월       일

신청인(성명)                   (서명 또는 날인)

자기 소개서

○○대학교

성 명 : 홍 길 동

▣ 성장과정

▣ 지원동기

▣ 가정환경

▣ 관심분야

서류 작성 시 유의사항

○ 제출서류

1. 장학금 수혜 지원서, 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서 및 자기 소개서

2. 주민등록등본

- 타지역 유학으로 주민등록 거주지를 이전한 경우에는 과거 주소가 모두 기재된 본인의 주민등록초본 추가

3. 재학증명서(복학예정증명서 또는 이와 유사한 서류)

- 대학 신입생은 진학하는 대학교의 합격 통지서를 제출

4. 성적증명서(2019.2학기 학점까지 모두 기재)

- 신입생인 경우 2020학년도 대학수학능력시험 성적통지표 사본(학교장 원본대조필)

5. 원적이 경주시 강동면인 학생인 경우 가족관계 증명서 1부 추가(해당자)

6. 생활장학생으로 신청한 학생은 공지문에서 안내한 서류 추가

○ 제출서류 작성 시 특기사항

1. 모든 제출서류에 본인 및 가족 등의 주민등록번호 뒤 7자리는 표기되지 않도록 제출

2. 장학금 수혜 지원서

가. 첨부 한글 파일을 개인PC 저장 후 작성하여 첨부서류와 함께 원본을 제출

나. 출신 초·중·고등학교 기재(경주 출신 학생 여부 확인)

다. 대학교 : 현재 재학(복학 예정)중인 학교, 학과를 기재하시고 "만점"란에는 소속 대학교의 최고학점(만점)을 기록(4.5 또는 4.3 또는 4.0)

라. 작성을 완료하시면 "신청인 성명"란에 자필 이름과 서명을 하시기 바람

3. 자기 소개서

가. 별도의 양식은 없으며, 자유롭게 서술하시면 됨

나. 다만, 성장과정, 지원동기, 가정환경, 관심분야 등을 분리하여 작성하여 장학금 수혜 지원서에 첨부하여 제출

4. 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서

가. 개인정보 수집 및 이용 등에 관한 법이 강화되어 본 서류를 필히 제출

나. 내용을 충분히 읽고 숙지 및 이해하신 후 동의 여부에 체크하시기 바람

다. 6번항의 네모칸에 연한 글씨를 모두 지우고, "본인은 개인의 필수정보 및 제3자 제공에 대한 설명을 들었음"이라고 자필로 적고, 본인 성명도 자필로 기재바람

라. 작성을 완료하면 "신청인 성명"란에 자필 이름과 서명을 하시기 바람

○ 생활장학생으로 신청하시는 학생은 공지문 3. 제출서류 나항을 추가로 제출

1. 추가서류 없는 경우 성적우수 장학생으로 신청한 것으로 간주함

2. "재산세 납세증명서"는 부모님 모두 계시면 두 분 모두의 증명서를 경주시청에서 발급하여 제출

- 납세 실적이 없는 경우에도 '실적이 없다'는 증명서를 발급 받아 제출

3. 건강보험료는 2019년도 12월분이 기재된 증명서를 발급받아 제출