보 험 금 청 구 서
성 명			주민등록번호
소 속			학 번
주 소				휴대폰번호
사 고 일 시
사 고 장 소
사 고 경 위
경 유 지도교수 또는 학과(부)장 인 이공계 연구활동종사자(학부 및 대학원생, 연구원 등)가 교육 및 연구와 관련하여 인적 사고가 발생한 경우 연구지원과(02-880-5199)에서 가입한 연구실안전 상해보험으로 청구. 사고 내용은 환경안전원 (02-880-5500)에 보고하여야 하며, 미보고 시 과태료 등의 행정처분을 받을 수 있음.
<개인정보 수집･이용 동의> ① 개인정보의 수집･이용 목적 : 학교경영자책임보험 청구 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 학번, 주민등록번호, 연락처, 주소, 계좌번호 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 보험금 지급 업무와 관련한 정상적인 서비스가 제한될 수 있습니다. ▸ 위 개인정보 수집･이용에 동의하십니까? □예 □아니오
장 학 복 지 과		전 화 : 02-880-5088