어르신 신청서

접수번호 :
「어르신-대학생 한지붕 세대공감 참여신청서」
신청인	성 명			주민등록번호
	주 소			연 락 처
	주 거 형 태		방 - 안방( ), 작은방( ), 화장실( ), 부엌( )
	대상가구 형태		• 일반 가구 ( )
	가구원수		명
	가옥주 여부 ( )	성 명	(인) 연락처 :
		주 소
주거 현황 및 신청 사유
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 관악구청장 귀하
위 「어르신-대학생 한지붕 세대공감 사업 신청과 관련하여 「전자정부법」 제38조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 필요시 담당공무원이 본인 및 가족의 인적사항 ․ 소득 ․ 재산 등의 확인을 위하여 정보조회를 하는 데 동의합니다.