코로나바이러스감염증-19 관련 문진표

※ 인적사항

과목명
성명		학번
소속전공		연락처	010-

※ 아래 체크리스트를 작성해 주십시오.

① 최근 14일 이내에 해외 방문을 한 적이 있습니까?	□ 예	입실 불가(단, 예외확인)
	□ 아니요	입실 가능
② 최근 14일 이내에 코로나19 확진자 또는 의심환자와 접촉한 적이 있습니까?	□ 예	입실 불가(단, 예외확인)
	□ 아니요	입실 가능

< 체온 및 의심증상 >

• 발열(37.5도 이상) 또는 기침, 호흡곤란, 오한, 근육통, 두통, 인후통, 후각 미각 소실 등 의심증상이 있다.	□ 예	입실 불가
	□ 아니요	입실 가능

수집 · 이용 목적	[코로나-19] 감염증 확산 방지
수집 · 이용할 항목	□ 성명, 소속, 연락처 □ 민감정보
보유 · 이용기간	위 개인정보는 동의일로부터 60일까지 보유·이용됩니다.(이후 파기)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인(민감) 정보의 수집·이용에 관한 동의를 거부하실 수 있으며, 다만, 동의하지 않으시는 경우 논문제출자격시험 응시가 제한됩니다.
개인정보 수집 · 이용 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
민감정보 수집 · 이용 동의 여부	위와 같이 본인의 민감정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

개인정보 수집·이용 동의서

* 민감정보는 개인정보보호법 제23조에 규정된(건강 정보)를 의미합니다.

< 협조 요청 사항 >

ㅇ 신종코로나바이러스 감염증 관련 문진표가 없으면 건물 출입이 어려울 수 있으니, 문진표를 미리 작성 및 소지하여 주시기 바랍니다. 문진표는 시험 당일 입실시 제출이 요구됩니다.

ㅇ 시험 도중 기침 시 옷소매로 가리기 등 신종코로나바이러스 감염증 예방 수칙을 준수해 주세요.

ㅇ 시험 도중 발열이나 의심증상이 있는 경우 감독관에게 알려 주세요.

제출일 : 2022.   .   .

성  명 :           (서명)

* A4 용지에 출력하여 미리 작성(체온 및 의심증상 관련 제외)하여 오시기 바라며(자가격리/입원치료 대상자, 자택 체온 측정 시 37.5도 이상이거나, 코로나바이러스감염증-19 의심증상이 있는 경우 E-mail 제출 가능, 이 경우 관련 통지서, 자가 체온측정 또는 선별진료소 방문 인증사진 첨부),

* 문진 항목 중 한 항목에서라도 ‘입실 불가’가 있을 경우 응시불가 및 결시 처리됩니다.

(예외) PCR 검사 음성(48시간 이내 발급), 2차 접종 후 90일 이내 또는 3차 접종백신 접종 완료 및 자가격리해제가 확인이 된 경우 의심증상이 없는 자에 한하여 입실 가능