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본인승낙 및 비당원확인서

성 명	한 글		생년월일		학 번
	한 자		성 별		직 업
주 소	※ 도로명 주소 기재(건물번호, 동․호수 제외)			전화번호	자 택 : 휴대폰 :
계좌번호 (은행명)
경 력

위 본인은 2024. 4. 10. 실시하는 제22대 국회의원선거의 투표사무원으로 위촉되어 그 직무를 공정하고 성실하게 수행할 것을 승낙하며, 아울러 어느 정당의 당원도 아닌 대한민국 국민임을 확인합니다.

2024.     .     .

승낙자  서울대학교              (서명 또는 날인)

관악구선거관리위원회 귀중