코로나바이러스감염증-19 의심환자 선별 문진표

(실기/면접/제2외국어 응시 전 사전에 출력, 작성하여 고사장 입구에서 제출)

※ 인적사항

모집단위	음악대학 음악과 전공 (세부악기/전공: )
구분	□ 수험생 □ 반주자	수험번호 (수험생만 기재)
성명		연락처

※ 아래 체크리스트를 작성해 주십시오.

질문		응답
1	최근 14일 이내 질병관리본부 및 언론에서 보도된 국내 확진환자 집단 발생 장소에 방문한 적이 있다.	□ 예 □ 아니오
	(방문한 경우) 장소: 방문일: 년 월 일 ~ 년 월 일
2	최근 14일 이내에 코로나19 확진환자 혹은 의심환자와 접촉한 적이 있다.	□ 예 □ 아니오
	(접촉한 경우) 장소: 방문일: 년 월 일 ~ 년 월 일
3	발열(37.5도 이상) 또는 호흡기 증상이 있다.	□ 예 □ 아니오
	(증상이 있는 경우) 증상 발생일: 년 월 일 □ 발열: 측정체온 ( )도 □ 기침 □ 호흡곤란 □ 오한 □ 근육통 □ 두통 □ 인후통 □ 후각 미각 소실

수집 · 이용 목적	[코로나-19] 감염증 확산 방지
수집 · 이용할 항목	□ 성명, 소속, 연락처, 방문지, 방문일자, 방문사유 □ 민감정보
보유 · 이용기간	위 개인정보는 동의일로부터 180일까지 보유-이용됩니다.(이후 파기)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인(민감) 정보의 수집·이용에 관한 동의를 거부하실 수 있으며, 다만, 동의하지 않으시는 경우 실기평가/면접( 및 구술고사) 응시가 제한됩니다.
개인정보 수집 · 이용 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
민감정보 수집 · 이용 동의 여부	위와 같이 본인의 민감정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

개인정보 수집·이용 동의서

* 민감정보는 개인정보보호법 제23조에 규정된(건강 정보)를 의미합니다.

위 자가 문진표를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.

작성일        년     월     일

작성자                   (서명)

※ 문진표는 사전에 작성하여 고사장 입구에서 발열검사 시 제출해 주시기 바랍니다.

※ 문진표 항목 중 하나라도 해당이 있는 경우 반드시 진행위원에게 알려주시기 바랍니다.